Reservatie ziekenvervoer

Reserveer online uw ziekenvervoer bij Taxi De Waele door onderstaand formulier in te vullen. Ter bevestiging zullen wij u een mail sturen, of u opbellen.

Opgelet! Reserveert u een taxi die u binnen de 24u moet komen afhalen? Vul dan onderstaand formulier in en bel ons meteen erna op 09.310.65.06 om dit te bevestigen!

Uw contactgegevens

Naam *

Geboortedatum *

Rijksregisternummer *

E-mail *

Gsm *

Boekingsinformatie

Type vervoer *

ZittendLiggendRolwagen

Selecteer trips *

Heen

Aantal personen *

Afhaaladres *

Gemeente *

Datum *

Uur afhalen *

Bestemmingsadres *

Gemeente *

Terug

Aantal personen *

Datum *

Uur afhalen *

Terug naar afhaaladres?

Bestemming *

Gemeente *

Tegemoetkoming

Mutualiteit *

Indien andere *

Verhoogde tegemoetkoming

JaNee

Opmerkingen

Ik ga akkoord dat Taxi De Waele bovenstaande gegevens gebruikt om mij van antwoord te voorzien (meer details kan je lezen in ons privacybeleid)*

Opgelet! Reserveert u een taxi die u binnen de 24u moet komen afhalen? Vul dan onderstaand formulier in en bel ons meteen erna op 09.310.65.06 om dit te bevestigen!